یکشنبه ، 30 مهر ، 1396
اطلاع رسانی
کد خبر: 451   |  دفعات بازدید : 3881   |   نسخه چاپی   |   ارسال به دوستان  

دریافت مدارک درمانی و پرداخت هزینه های بیمه آغاز شد

04 مهر, 1395
دریافت مدارک درمانی و پرداخت هزینه های بیمه آغاز شد

نکات مهم دریافت مدارک :

1- دریافت مدارک از ساعت 8:30 لغایت 13:30 هر روز صورت می پذیرد.(به غیر از پنج شنبه و جمعه و تعطیلات رسمی )

2- دریافت مدارک در حال حاضر فقط در مرکز سیاستگزاری و برنامه ریزی سلامت قوه امکان پذیر می باشد.(خیابان ولیعصر(عج)  پلاک 1048  طبقه همکف  اتاق کارشناسان بیمه)

3- جهت دریافت مدارک ترجیحاً رابط رفاهی هر سازمان بعد از دریافت و تجمیع مدارک از همکاران محترم با استفاده از  فرم صورت هزینه های درمان (فرم پیوست) اقدام به واگذاری مدارک به نماینده بیمه مستقر در مرکز سیاستگزاری و برنامه ریزی سلامت نماید.

 

جهت دریافت فرم ارسال مدارک اینجا کلیک نمایید 


مدارک لازم جهت بررسی و پرداخت اقدامات درماني در بیمه ایران

هزينه های پاراکلينيکی و خدمات آزمایشگاهی

اصل فاکتور پرداختی با مهر مرکز مربوطه

کپی گزارش اقدام پاراکلينيکی

اصل دستور پزشک جهت اقدام پاراکلينيکی و فیزیوتراپی با مهرپزشک ومرکز پاراکلينيکی ­و فیزیوتراپی مندرج در دفترچه بيمه­ تامين­اجتماعی يا خدمات ­درمانی

تصویر صفحه اول دفترچه بيمه بیمار

تصویر کارت ملی بیمه شده

بابت هزینه فیزیوتراپی جدول زمان بندی با امضاء بیمه شده ومرکز فیزیوتراپی از محل انجام فیزیوتراپی و دستور پزشک متخصص ارتوپد و یا مغز واعصاب و یا توانبخشی در دفترچه بیمار

بابت هزینه فیزیوتراپی بیش از 10 جلسه ­کپی­گزارش MRI  یاCT اسکن یا رادیولوژی از محل انجام فیزیوتراپی

چنانچه هزینه آزاد باشد دستور پزشک حتما باید در برگه اول دفترچه ثبت شده باشد ولی در مورد هزینه هایی که از سهم بیمه گر اول استفاده شده است برگه دوم یا سوم دفترچه حاوی دستورپزشک الصاق شود 

هزینه های ویزیت و خدمات اورژانس

 

جهت ویزیت چنانچه آزاد باشد برگه اول (سبز) دفترچه (مخصوص پزشک) با تاریخ و اصل رسید اخذ ویزیت با ذکر مبلغ و مهر پزشک الزامیست.

چنانجه از سهم بیمه گر اول استفاده شده باشد باید برگه سوم دفترچه (مخصوص بیمار) با تاریخ و اصل رسید (برگ اول) اخذ ویزیت با ذکر مبلغ و مهر پزشک لازم است .

 

·         جهت خدمات اورژانس برگ خلاصه پرونده و شرح حال بیمار حاوی علت بستری در اورژانس و اقدامات انجام شده .

·         اصل صورتحساب اورژانس ، با مهر مرکز اورژانس (درمانگاه یا بیمارستان)

·         درج مبلغ پرداختی در دفترچه بیمار با مهر مرکز  اصل لیست داروها  آزمایشگاه و لوازم با درج مبلغ هریک با مهر مرکز

هزينه های گچ گيری وآتل گيری

§         کليشه راديولوژی از عضو آسيب ديده

§         گواهی پزشک معالج مبنی برمحل گچ گیری پا اقدام انجام شده ومبلغ پرداختی گچ گيری با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بيمه

§         نسخه وسایل گچ گیری مندرج در دفترچه تامین اجتماعی با مهر پزشک و داروخانه

§         تصویر صفحه اول دفترچه اصلی و بیمه شده     

 

 اعمال جراحی مجاز سرپايي مجازدر تعهد                              

ü      گواهی پزشک معالج مبنی بر علت حادثه *محل آسيب*اقدام انجام شده * تعدادبخیه ها* تعداد لایه های دوخته شده *عمق و طول محل بخیه و ممهور به مهر پزشک معالج دردفترچه بیمه،مبلغ پرداختی با مهرپزشک معالج درج در دفترچه بیمار

ü      درصورت برداشتن لیپوم و بیوپسی و تخلیه کیست گزارش پاتولوژی ضميمه شود.

ü      درخصوص هزینه ختنه اصل رسید هزینه درج در دفترچه بیمه به همراه کپی صفحه اول شناسنامه

ü      درخصوص لیزردرمانی تصویرگزارش جلسات لیزردرمانی و اصل دستور پزشک ضمیمه شود بانضمام گواهی علت لیزر درمانی و محل لیزر شده

ü      تصویر صفحه اول دفترچه بیمه ، بیمه شده اصلی و بیمار

توضیحات 1 : هزینه لیزر درمانی صرفاً جهت اقدام درمانی قابل بررسی و جنبه زیبایی در تعهد نمی باشد مثل  ( لیزر درمانی جهت پوست و مو)

توضیحات 2 : آزمایشات چک آپ در تعهد بیمه ایران نمی باشد . سونوگرافی های سه بعدی و تعیین جنسیت و غربالگری در زنان باردار زیر 35 سال سن در تعهد بیمه ایران نمی باشد.

توضیحات 3 : اعمال جراحی زیبایی ، کاهش سایز ، جراحی فک ، بیماری سایکوز و جنون طبق ماده 7 شرایط عمومی در تعهد نمی باشد.

 

هزينه­های بيمارستانی:اعم از جراحی­عمومی و بستری­عمومی* جراحی­های بزرگ * زايمان * سزارين وکورتاژ 

v     اصل کليه مدارک بيمارستان با نامه اداری مجزابه بيمه ايران ارسال شود

v     كپي صفحه اول و دوم شناسنامه بيمار ( جهت سزارين و زايمان )

v     کپی صفحه اول دفترچه تامين اجتماعی و ياخدمات درمانی بيمه شده اصلی و بیمار

v     تصویر کارت ملی بیمه شده

v     جهت کورتاژ تصویر کپی گزارش آخرین سونوگرافی انجام شده قبل از عمل ضروری می باشد.

   توضیحات1 :  به منظوراستفاده از سهم بیمه گر اول

                 ابتدا ازکلیه مدارک بیمارستانی کپی تهیه گردد و سپس به تامین اجتماعی یا خدمات درمانی بابت دریافت سهم بیمه گر اول مراجعه نموده و پس از آن کپی کلیه مدارک و فیش دریافت هزینه اینترنتی را ممهور به مهر تامین اجتماعی نموده و به شرکت بیمه ایران ارسال گردد.

 

توضیحات2:جهت عمل جراحی انحراف بینی قبل از عمل به بیمه ایران  مراجعه نمایند همراه با مدارک ذکر شده

v     نامه اداری از شرکت مربوطه

v     گواهی پزشک معالج جهت اقدام جراحی و علت بستری

v     کلیشه رادیولوژی ازبینی قبل از عمل یا CT اسکن صورت و بینی

v     مراجعه حضوری بیمار به شعبه الزامی می باشد.

v     تصویر ضمیمه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار

 

توضیحات 3 : اعمال جراحی زیبایی ، کاهش سایز ، جراحی فک ، بیماری سایکوز و جنون طبق ماده 7 شرایط عمومی در تعهد نمی باشد.

 توضیحات 4 : جهت هزینه های عمل استرابیسم و پتوزپلک چشم چنانچه جنبه زیبایی نداشته باشد باید 3 تا 4 روز قبل از انجام هزینه با در دست داشتن :

·         نامه اداری از شرکت مربوطه

·         گواهی پزشک مبنی بر نوع عمل با مهر و امضای پزشک متخصص و علت انجام عمل و نقص ایجاد شده

·         کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار

·         جهت ارجاع به چشم پزشک معتمد شرکت به بیمه ایران مراجعه نمایند.

هزينه های آمبولانس

§         اصل فاکتور صورت حساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد

§         کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار

§         صورتحساب و خلاصه پرونده بیمارستان مبداء و مقصد

توضیح : فقط درصورت بستری شدن بیمه شده در بیمارستان هزینه  آمبولانس در تعهد می باشد جهت اقدامات سرپایی آمبولانس در تعهد نیست.

توضیحات 1 : بیمه گذار از پذیرفتن موارد خارج از دفترچه ، مخدوش ، کپی و فاقد مهر و مواردی که با تاخیر ارسال می شود معذور است در ضمن کارشناس حسب صلاحدید می تواند جهت تائید و بررسی ، مدارک مورد لزوم خود را از بیمه شده بخواهد.

توضيحات 2: جهت دریافت خدمت درمانی براي نوزاد تازه متولد شده ابتدا بايدشناسنامه نوزاد اخذ كرددوپس ازعضويت در قرارداد نسبت به صدور معرفي نامه اقدام نمايند . جهت رسیدگی هر گونه پرونده خسارتی نسبت به تایید صدور اقدام و ارسال گردد.

جهت هزینه های عیوب انکساری چشم 3 تا 4 روز قبل از عمل مراجعه نماید با در دست داشتن :

·         نامه اداری از شرکت مربوطه

·         گواهی پزشک مبنی بر نام بیمار و میزان شماره چشم-پرینت کامپیوتری شماره چشم که به تایید پزشک معالج رسیده باشد.

·         کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار

·         جهت ارجاع به چشم پزشک معتمد شرکت به بیمه ایران مراجعه نمایند.

هزینه های نازایی و ناباروری

1-     گواهی پزشک متخصص زنان یا اورولوژیست مبنی بر طول مدت نازایی و علت نازایی

2-     جهت داروهای تجویزی گواهی همان پزشک مبنی بر طول درمان و  دوز مصرفی

3-     کپی جواب سونوگرافی یا هیستروسالپنگوگرافی همسر و کپی جواب آزمایش اسپرم شوهر

4-     در موارد بیمارستانی شامل IUI – ZIFT –GIFT  میکرواینجکشن و IVF  ارسال کلیه مدارک بیمارستانی و لیست داروها الزامیست .

5-     هزینه های مربوط به موارد دیگر به جز موارد فوق مثل فریز جنین و هزینه نگهداری جنین ها به عهده بیمه ایران نیست.

مدارک لازم جهت بررسی و پرداخت اقدامات مربوط به شیمی درمانی

در قرارداهایی که در بند 1/8 شیمی درمانی (بستری و سرپایی ) را دارند.

1-گواهی پزشک فوق تخصص آنکولوژیست حاوی

*علت شیمی درمان با ذکر نوع بیماری به طور کامل

Plan درمان شامل

·         مقدار دوره های مورد لزوم جهت شیمی درمانی

·         فواصل دوره ها

·         تعداد جلسات هر دوره

·         فواصل جلسات

·         نام و دوره ها مورد لزوم جهت شیمی درمانی دوز مصرفی-نام کشور سازنده در صورتیکه مصرف نوع خارجی لازم باشد علت لزوم مصرف حتما باید به نام دارو ذکر شود

·         زمان شروع و پایان هر دوره مشخص شود.

*جواب پاتولوژی موید هر بیماری

نسخه دارویی حاوی مهر داروخانه ذکر مبالغ نام دارو و مهر پزشک فوق تخصص در صورتی که از سهم بیمه گر استفاده شده برگه دوم سوم دفترچه با پراف داروخانه و قبض حاوی مهر داروخانه ارسال شود.

در صورتی که هزینه آزاد است برگه سبز دفترچه حاوی نسخه بیمار + اصل قبض پرداختی با مهر داروخانه و مهر آنکولوژیست و مهر داروخانه بروی برگ دفترجه
دریافت مدارک درمانی و پرداخت هزینه های بیمه آغاز شد